آیین‌نامه اجرایی بند « الف» تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 کل کشور

آیین‌نامه اجرایی بند « الف» تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 کل کشور
ماده1ـ سازمان بیمه خدمات درمانی مکلف است در سال 1385 تمامی اعتبارات ردیف‌های مربوط به بیمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بیمه شدگان اختصاص دهد.
ماده2ـ اجرای این تصویب نامه صرفاً شامل بیمارستانهای طرف قرارداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد.
ماده3ـ ملاک عمل در پرداخت علی الحساب در این آیین‌نامه ارسال رسمی اسناد پزشکی سازمان‌های بیمه‌گر می‌باشد.
ماده4ـ سازمانهای بیمه‌گر خدمات درمانی موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحساب‌های ارسالی از سوی بیمارستانهای طرف قرارداد را قبل از رسیدگی ظرف دو هفته به عنوان علی الحساب و بقیه مطالبات موسسات و مراکز بهداشتی درمانی را حداکثر تا سه ماه پس از تحویل اسناد مربوط به نماینده رسمی سازمان مزبور پرداخت نمایند.
ماده5 ـ سازمان‌های بیمه‌گر متعهد می‌گردند هـزینه صورتحساب‌های بیمارستان‌های مربوط را بر اساس تعرفه‌ها و شمول تعهدات مصوب هیئت وزیران و یا شورای عالی بیمه خدمات درمانی پس از رسیدگی محاسبه و پرداخت نمایند.
ماده6 ـ در صـورت هـر گـونـه اعتراض در مورد اقدامات به عمل آمده از سوی سازمان‌های بیمه‌گر اعم از کسورات و غیره، بیمارستان مجاز است ظرف ده روزکاری از تاریخ ابلاغ سازمان بیمه‌گر، مراتب را به همراه دلایل توجیهی جهت بررسی به سازمان اعلام نماید.
تبصره ـ سازمان‌های بیمه‌گر مکلفند ظرف ده روز کاری از تاریخ اعتراض نسبت به رسیدگی و بررسی اعتراض به عمل آمده اقدام نموده و نتیجه را به صورت مکتوب به بیمارستان مربوط منعکس نمایند.
ماده7 ـ در صـورت هـر گونه اشتباه محاسبه، سازمان‌های بیمه‌گر متعهد می‌گردند مراتب را ظرف یک ماه پس از اتمام رسیدگی به اطلاع بیمارستان مربوط رسانیده تا نسبت به تصحیح آن اقدام گردد.
ماده8 ـ در صورتی که در اثر اشتباه در محاسبه مبالغی اضافه به حساب بیمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع کتبی مجاز است نسبت به کسر مبالغ اضافی از محل صورتحساب ماه بعد بیمارستان اقدام نماید.
ماده9‌ـ در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظیم صورتحساب و یا کارشناسی انجام شده توسط کارشناسان سازمان‌های بیمه‌گر و یا بیمارستان طرف قرارداد کارگروه حل اختلاف توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی تشکیل و نسبت به موارد ارجاعی اقدام می‌نماید.
ماده10ـ با توجه به اینکه هشتاد درصد (80%) هزینه خدمات ارایه شده در موقع تحویل مدارک به بیمارستان‌های طرف قرارداد پرداخت می‌شود، بیمارستان‌ها موظفند وسایل مصرفی مورد نیاز بیمار را مطابق فهرستی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می‌شود تهیه و در صورتحساب ارسالی درج و محاسبه نمایند.
ماده11ـ گزارش عملکرد این تصویب‌نامه هر سه ماه یکبار از سوی وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور ارسال می‌گردد. سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور گزارش لازم به همراه ارزیابی نظرات وزارتخانه‌های فوق را به شورای عالی بیمه خدمات درمانی ارسال می‌نماید.
ماده12ـ در صورت عدم اجرای این تصویب‌نامه از سوی سازمانهای بیمه‌گر، سازمانهای مذکور مکلفند ضرر و زیان حاصله را بر اساس نرخ علی الحساب سود بانکی کوتاه مدت بانکهای دولتی حسب تشخیص و اعلام کارگروه حل اختلاف موضوع ماده (10) این تصویب‌نامه، در مقاطع حداکثر سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهای بیمه‌گر در اختیار هر یک از واحدهای ذی ربط قرار دهند.
معاون اول رئیس جمهور ـ پرویز داودی

منبع : وب سایت قوانین دات آی آر (معاونت آموزش دادگستری استان تهران)