تصویب‌نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
در بخش دولتی در سال 1391
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ـ وزارت صنعت، معدن و تجارت
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ـ وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح
معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس‌جمهور
هیئت وزیران در جلسه مورخ 18/4/1391 بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس‌جمهور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب 1389ـ تصویب نمود:
1ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال 1391 به شرح ذیل تعیین می‌گردد:
الف ـ ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:
1ـ ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (44.000) ریال
2ـ ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (53.000) ریال
3ـ ویزیت پزشکان فلوشیپ (58.400) ریال
4ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (64.900) ریال
5 ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (77.400) ریال
ب ـ سهم پرداختی سازمانهای بیمه‌گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) بر اساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (6/1) برابر، (45/1) برابر و (35/1) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذیل خواهد بود:
تبصره1ـ سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (30%) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشد.
تبصره2ـ اعضای هیئت علمی تمام‌وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاههای علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام‌وقت در مراکز آموزشی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
تبصره3ـ ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام‌وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می‌باشند، در جهت تقویت بخش‌آموزشی در کشور با ارایه گواهی توسط رییس‌دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام‌وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام‌وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (1) این تصویب‌نامه توسط سازمانهای بیمه‌گر قابل پرداخت است.
ج ـ ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
1ـ ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (8.100) ریال
2ـ ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (5.800) ریال
3ـ ضریب تعرفه بیهوشی (41.000) ریال
4ـ ضریب تعرفه جراحی (74.000) ریال
5 ـ ضریب تعرفه دندانپزشکی (2.300) ریال
6 ـ ضریب تعرفه فیزیوتراپی (2.700) ریال
تبصره1ـ در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص بر اساس ضوابط، عهده‌دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، سه هزار و یکصد (3.100) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره2ـ تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارایه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق‌الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیئت علمی که به صورت تمام‌وقت جغرافیایی در بیمارستانهای آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب‌نامه تعیین می‌شود.
د ـ به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1391، بیست و یک درصد (21%) به تعرفه‌های مصوب سال 1390 اضافه خواهد شد.
هـ ـ به سرجمع تعرفه‌های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال 1391، بیست و یک درصد (21%) به تعرفه‌های مصوب سال 1390 اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی پانزده درصد (15%)، رادیولوژی سی و دو درصد (32%)، اسکن ایزوتوپ سی و هفت درصد (37%)، رادیوتراپی سی و هفت درصد (37%)، سی تی اسکن ده درصد (10%) و MRI پنج درصد (5%) نسبت به سال گذشته باشد.
و ـ هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی، به شرح جدول ذیل می‌باشد:
تبصره1ـ پرداخت سازمانهای بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره2ـ تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سر فصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.
ز ـ دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب‌نامه را تا دو رقم گرد نماید.
2ـ فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1391 به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف ـ فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی ده درصد (10%)
ب ـ فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (30%)
تبصره ـ فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می‌گردد، مطابق نسخه (02) و دستورالعمل‌های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع می‌باشد.
3ـ نرخ حق بیمه درمان در سال 1391 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذیل می‌باشد:
الف ـ صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری
1ـ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال 1391 معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق قانون کار به شرح ذیل تعیین می‌گردد:
1ـ1ـ بیمه شده شاغل (65/1) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد حقوق
2ـ1ـ دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
3ـ1ـ مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (30405) ذیل سازمان بیمه خدمات درمانی و برنامه بیمه خدمات درمانی (30440) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)
2ـ حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (65/1) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (4/1) درصد و بقیه تا پنج درصد (5%) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می‌باشد.
3ـ در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می‌شود.
4ـ کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه می‌توانند با پرداخت پنج درصد (2) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب ـ حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون کار تعیین می‌گردد که صددرصد آن توسط دولت تأمین می‌گردد.
تبصره ـ در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان‌پذیر می‌باشد.
ج ـ حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.
د ـ نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1391 برای سایر گروهها (صندوق‌های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه (2) و (3) کارکنان وظیفه) برابر یکصد و دوازده هزار و هشتصد (112.800) ریال به شرح ذیل تعیین می‌گردد:
1ـ سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب می‌باشد.
تبصره1ـ در مورد گروههای نیازمند موضوع تبصره بند (2) تصویب‌نامه شماره 74515/ت40302ک مورخ 14/5/1387 میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رییس‌جمهور تعیین می‌گردد.
تبصره2ـ حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) دو سال می‌باشد.
تبصره3ـ صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال 1391 برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می‌گردد.
2ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد.
3ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (9/2) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می‌گردد.
4ـ شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال می‌باشد.
5 ـ ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
6 ـ یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تأمین می‌گردد.
7ـ پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه می‌باشد.
4ـ میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) با بیست درصد (20%) رشد نسبت به سرانه تعیین شده سال 1390 (موضوع ماده (38) دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب‌نامه شماره 10362/ت47971هـ مورخ 26/1/1391) معادل بیست و یک هزار (21.000) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌گردد.
تبصره ـ با توجه به دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب‌سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها براساس منابعی که تأمین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد.
5 ـ این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال 1391 لازم‌الاجرا می‌باشد.
معاون اول رییس‌جمهور ـ محمدرضا رحیمی
نوع :
3
شماره انتشار :
19624
تاریخ تصویب :
1391/4/18
تاریخ ابلاغ :
دستگاه اجرایی :
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح
وزارت تعاون
معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور
وزارت تعاون
معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور
موضوع :
