رأی شماره30 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع تاریخ ازکارافتادگی بیمه شده را تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تعیین کرده است

شماره ویژه نامه: 568
چهارشنبه،11 اردیبهشت 1392
سال شصت و نه شماره 19851 رأی شماره30 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری با موضوع ابطال بند 3 بخشنامه شماره 604 فنی سازمان تأمین اجتماعی به لحاظ اینکه تاریخ ازکارافتادگی بیمه شده را تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تعیین کرده است
شماره هـ/88/779 3/2/1392
تاریخ دادنامه: 19/1/1392 شماره دادنامه: 30 کلاسه پرونده: 88/779
مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای کیومرث پرهیزکار و خانم شهناز شکوهی
موضوع شکایت و خواسته: ابـطال بند 3 بخشنامه شماره 604 فنی سازمان تأمین اجتماعی
گردش کار: آقای کیومرث پرهیزکار و خانم شهناز شکوهی به موجب دادخواستی ابطال بند 3 بخشنامه شماره 604 فنی سازمان تأمین اجتماعی از تاریخ تصویب را خواستار شده‌اند و در جهت تبیین خواسته خویش توضیح داده اند که:
«احتراماً اینجانبان کیومرث پرهیزکار بیمه شده شماره 83037547 و شهناز شکوهی بیمه شده شماره 83061164 به استناد بند 1 ماده 19 قانون دیوان عدالت اداری، به دلیل تصمیمات و اقدامات خلاف قانون و سوء استفاده از اختیارات و تخلف از اجرای قوانین و مقررات سازمان تأمین اجتماعی که به موجب تضییع حقوق اشخاص شده است. از ریاست محترم به دلایل مشروحه ذیل خواستار حذف عبارت (تاریخ تأیید ازکارافتادگی) که بعد از عبارت «و برای ازکارافتادگی تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی» در بند 3 بخشنامه شماره 604 فنی مورخ 30/4/1369 سازمان تأمین اجتماعی آمده است را داریم. سازمان تأمین اجتماعی با سوء استفاده از اختیارات به وسیله بند 3 بخشنامه شماره 604 با ذکر عنوان (تاریخ تأیید ازکارافتادگی) از این جهات موجب تضییع حقوق بیمه شدگانی شده است که در کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده 91 شرکت می‌کنند و می‌خواهند به استناد ماده 75 از مستمری ازکارافتادگی ناشی از کار ماهانه بهره‌مند شوند. که اینجانبان از این امر مستثنی نمی‌باشیم زیرا... بیمه شده بعد از این که در خود بیماری و ناتوانی را احساس می‌کند که دیگر قادر به انجام کارهای محوله و روزمره در محیط کار خود نمی‌باشد. به استناد ماده 70 قانون تأمین اجتماعی جهت بررسی و تأیید و معرفی و صدور گواهی لازم مبنی بر غیر قابل درمان بودن بیماری و ازکارافتادگی کلی به پزشک معالج و معرف مراجعه می‌کند و چنانچه پزشک معالج و معرف شرایط بیمار را در حد ازکارافتادگی کلی تشخیص دهد، اقدام به صدور گواهی لازم همراه با مستندات و مدارک پزشکی لازم جهت معرفی به کمیسیون ماده 91 (تأمین اجتماعی) می‌نماید بیمه شده بیمار، بعد از طی مراحل قانونی به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 سازمان تأمین اجتماعی معرفی می‌شود به استناد ماده 91 پزشکان کمیسیون برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون بدوی و تجدیدنظر تشکیل و مبادرت به صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی تأمین اجتماعی می‌نماید. حال چنانچه بیمه شده با جمع ترکیبی 66% و بیشتر از کارافتاده کلی تلقی شود به استناد بند 1 ماده 70 سازمان تأمین اجتماعی در روز تشکیل کمیسیون از کار افتاده کلی تلقی می‌شود و چنانچه شرایط ماده 75 را دارا باشد مستمری ازکارافتادگی کلی به او تعلق می‌گیرد و چنانچه در روز تشکیل کمیسیون شرایط ماده 75 را نداشته باشد به او تعلق نمی‌گیرد. چرا که بیماری، نقص عضو و ازکارافتادگی در اختیار بیمار نمی‌باشد و حتی پزشک هم از آن بی‌اطلاع است. حال سازمان تأمین اجتماعی با سوء استفاده از اختیاراتی که در صدور بخشنامه برای خود قائل است مبادرت به صدور بخشنامه 604 که در بند 3 آن عبارت (تاریخ تأیید ازکارافتادگی) یعنی تاریخی غیر از تاریخ تشکیل کمیسیون را به منظور تضییع حقوق بیمه شده آورده است که هر وقت بخواهد سلیقه‌ای بیمه شده‌ای که توسط پزشک معالج و به استناد ماده 70 ازکارافتادگی کلی تلقی شده به کمیسیون ماده 91 معرفی شده و اعضای کمیسیون بیمه شده را از کارافتاده کلی تلقی کردند خارج از اختیارات تصریح شده در ماده 91 توسط اعضای کمیسیون پزشکی تاریخی را به عنوان تاریخ ازکارافتادگی قید نمایند که بیمه شده از مزایای ماده 75 محروم نمایند و چون می‌خواهند خلاف ماده 91 به پزشکان اختیاراتی دهند که قانونگذار چنین اختیاری را مبنی بر تعیین تاریخ به پزشکان عضو کمیسیون ماده 91 نداده است بلکه پزشکان فقط حق تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه شده را دارند. لذا قید تاریخ تأیید ازکارافتادگی توسط پزشکان کمیسیون خلاف ماده 91 و 75 قانون تأمین اجتماعی است. در مورد بیمه‌شدگانی که به استناد بند 1 ماده 70 ازکارافتادگی کلی به آنها تعلق می‌گیرد. غیر از راه خطا و گریز و تضییع حقوق بیمه شده نمی‌تواند توجیهی دیگر داشته باشد. لذا از ریاست دیوان عدالت اداری درخواست می‌شود حکم به ابطال و حذف عبارت تاریخ تأیید ازکارافتادگی از بند 3 بخشنامه شماره 604 فنی تأمین اجتماعی از تاریخ تصویب 30/4/1369 و تأیید تاریخ تشکیل کمیسیون به عنوان تاریخ ازکارافتادگی صادر بفرمایند تا سازمان از بازگرداندن حقوق بیمه شدگانی که حق آنها قبلاً تضییع شده است به استناد ماده 30 قانون دیوان عدالت اداری سوءاستفاده نکند و اعلام کند که تاریخ اجرای مصوبات هیأت عمومی بعد از تصویب مصوبه است و بیمه شدگان به حق ضایع شده خود دست یابند.»
متن مصوبه مورد اعتراض به قرار زیر است:
«طبق تصویب دویست و بیست و نهمین جلسه شورای عالی تأمین اجتماعی مورخ 5/3/1369 مقرر گردید سوابق پرداخت حق بیمه جزئی بیمه شدگان به بیمه کامل تبدیل شود، لذا در اجرای مصوبه مذکور توجه واحدهای اجرایی را به موارد زیر جلب می‌نماید:
1ـ سوابق پرداخت حق بیمه جزئی به سابقه‌ای اطلاق می‌شود که حق بیمه مربوط حسب مقررات قانونی بر اساس نرخهای جزئی 5%ـ 5/8% ـ 9% ـ 11% و ... که به لحاظ استفاده از مستمریهای بازنشستگی و ازکارافتادگی و فوت مؤثر نبوده است پرداخت شده باشد.
2 ـ سوابق پرداخت حق بیمه متقاضیانی قابل تبدیل می‌باشد که سوابق آنان بر اساس لیستهای مربوط و یا گزارشات بازرسی محرز شده باشد.
3ـ بیمه شدگانی که تاریخ حدوث وقایع سه گانه (بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت) آنان قبل از تاریخ تصویب شورای عالی تأمین اجتماعی (5/3/1369) می‌باشد از شمول این بخشنامه خارج می‌باشند. بدیهی است تاریخ حدوث وقایع سه گانه، تاریخ استحقاق دریافت مستمری می‌باشد که برای بازنشستگی تاریخ تقاضا یا ترک کار هر کدام مؤخر باشد و برای ازکارافتادگی تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی (تاریخ تأیید ازکارافتادگی) و برای بازماندگان تاریخ فوت خواهد بود.»
در پاسخ به شکایت مذکور، سرپرست دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تأمین اجتماعی به موجب لایحه شماره 166/7100 ـ 10/1/1389 توضیح داده است که:
«1ـ بخشنامه معترضٌ عنه در ارتباط با موضوع تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه نرخ جزئی بیمه شدگان به نرخ بیمه کامل است در حالی که شاکی خواستار حذف عبارت (تاریخ تأیید ازکارافتادگی که بعد از عبارت «و برای ازکارافتادگی تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی») آمده است، می باشد و با طرح موضوع وارد مبحث ازکارافتادگی و اقدامات و رویه سازمان شده که نادرست و خلاف واقع است زیرا اقدامات سازمان پیرامون ازکارافتادگی بر مبنای بندهای 7، 14، 13 و 17 ماده 2 و مواد 70 و 91 قانون تأمین اجتماعی و آیین‌نامه‌های اجرایی مربوط صورت می‌پذیرد.
در بخشنامه موصوف هیچ گونه ضابطه یا مقرراتی جهت ازکارافتادگی بیمه شده در خصوص کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده 91 قانون تأمین اجتماعی از جمله تاریخ شروع و ابتلاء به بیـماری منـجر به ازکارافتادگی، تعیـین تکلیف نـشده است و در این ارتـباط لازم به ذکر است که بر اساس رویه سازمان «تاریخ تأیید ازکارافتادگی» ناظر بر حالت و مرحله‌ای از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علایم و آثار و عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی بیمه شده را به سوی، ناتوانی دایمی (از کارافتادگی کلی) سوق می‌دهد.
2ـ موضوع بخشنامه معترضٌ عنه (تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه نرخ جزئی به کامل) به شرح ذیل است:
قبل از تصویب قانون تأمین اجتماعی مصوب سال 1354 و بر اساس مقررات مربوطه و مأخذ حق بیمه علاوه بر نرخ حق بیمه کامل که متضمن برخورداری بیمه شدگان از کلیه مزایای مندرج در قوانین مربوطه بوده است، حق بیمه‌های جزئی و ناقص نیز با نرخهای متفاوت برای گروههایی از بیمه شدگان در نظر گرفته شده بود (نرخهای 5%، 5/8%، 9% و...) این دسته از بیمه شدگان بر اساس نرخهای پرداخت حق بیمه منحصراً می‌توانستند از مزایای مربوط به حوادث و بیماری ناشی از کار استفاده نمایند لذا بر اساس ضوابط قانونی مقرر این گونه سوابق در زمره سوابق پرداخت حق بیمه جهت استفاده از مزایای بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت غیر ناشی از کار محسوب نمی‌گردید.
سازمان در جهت رفع مشکل این گونه بیمه شدگان و به منظور مساعدت به آنها و نه الزام قانونی، مبادرت به تصویب مصوبه دویست و بیست و نهمین جلسه شورای عالی تأمین اجتماعی جهت تبدیل سوابق پرداخت حق بیمه جزئی به بیمه کامل، کرده‌اند که به موجب آن مقرر شده که سوابق پرداخت حق بیمه جزئی بیمه شدگان به ترتیبات پیش‌بینی شده است در آن به بیمه کامل تبدیل شود تا بیمه شدگان مزبور بتوانند از سوابق موصوف برای احراز شرایط بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت بهره‌مند شوند.
3ـ بخشنامه معترضٌ عنه در اجرای مصوبه شورای عالی تنظیم گردید، که در بند 3 بخشنامه مزبور مشمولان تصمیمات متخذه در شورای عالی تصریح شده است که بر اساس آن بیمه شدگانی مشمول می‌باشند که قبل از تاریخ تصویب مصوب (5/3/1369) بازنشسته، از کارافتاده یا فوت نشده باشند و درج این موضوع در بند 3 بخشنامه 604 فنی منطبق با مصوبه شورای عالی صورت گرفته و صرفاً جهت تبیین بهره‌مندی از مصوبه یاد شده و تعیین دایره شمول آن است که این امر به موجب اختیارات شورای عالی تأمین اجتماعی بوده تا بیـمه‌شدگان مشمول بتوانند در صورت احراز شرایط و تاریخ بهره‌مندی از مستمریهای سه گانه یاد شده از مواد 70، 76، 77 و 80 قانون تأمین اجتماعی استفاده نمایند.
بنابراین ملاحظه می‌فرمایید که بند 3 بخشنامه 604 فنی متضمن وضع و قاعده آمره در خصوص ضوابط و مقرراتی مربوط به کمیسیونهای پزشکی جهت تعیین تاریخ ازکارافتادگی نمی‌باشد و در این راستا هیچ پرونده‌ای نمی‌توان یافت که به استناد بخشنامه معترضٌ عنه در خصوص ازکارافتادگی یا برقراری مستمری ازکارافتادگی اقدامی صورت پذیرفته باشد تا منجر به تضییع حقوق بیمه شده شود.
با عنایت به مراتب فوق و این که بخشنامه معترضٌ عنه در بدو امر بر اساس مصوبه شورای عالی تأمین اجتماعی و کمک و ارفاق به بیمه شدگانی است که حق بیمه جزئی آنان به بیمه کامل تبدیل می‌شود، طراحی و تنظیم شده است و شاکیان نیز هیچ دلیل قانونی مبنی بر این که سازمان الزامی به انجام این امور دارد را ارائه نکرده است و اساساً موضوع شکایت شاکی و مفاد آن ارتباطی با بخشنامه معترضٌ عنه ندارد فلذا رد شکایت مطرح شده مورد استدعاست.»
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ یاد شده با حضور رؤسا، مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد. پس از بحث و بررسی، با اکثریت آراء به شرح آینده به صدور رأی مبادرت می ‎ کند.

رأی هیأت عمومی
مطابق ماده 91 قانون تأمین اجتماعی کمیسیونهای پزشکی می بایست در خصوص ازکارافتادگی بیمه شدگان اظهار نظر نمایند و حق تعیین تاریخ ازکارافتادگی را ندارند و سازمان تأمین اجتماعی مکلف به برقراری مستمری در صورت دارا بودن شرایط ماده 75 است در نتیجه سازمان تأمین اجتماعی و کمیسیونهای پزشکی نمی توانند تاریخ ازکارافتادگی را تعیین نمایند، بنابراین بند 3 بخشنامه شماره 604 مورخ 30/2/1369 سازمان تأمین اجتماعی که تاریخ ازکارافتادگی را تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی تعیین کرده خلاف مواد مذکور و خارج از حدود اختیارات است و به استناد بند 1 ماده 19 و مادتین 20 و 42 قانون دیوان عدالت اداری از تاریخ صدور ابطال می‌شود.
هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ معاون قضایی دیوان عدالت اداری ـ علی مبشری

منبع : وب سایت قوانین دات آی آر (معاونت آموزش دادگستری استان تهران)